一

父亲职业

1、公司股东或高管、私营业主                                        计0分    

2、公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户                  计1分  

3、进城务工人员或合同制工作人员                                    计2分

4、务农或临时务工                                                  计5分

5、因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世                      计8分

二

母亲职业

1、公司股东或高管、私营业主、全职太太                              计0分

2、公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户                  计1分

3、进城务工人员或合同制工作人员                                    计2分

4、务农或临时务工                                                  计5分

5、因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世                      计8分

三

父亲劳动能力

1、身体健康且有一技之长                                            计0分

2、身体健康但无一技之长                                            计1分

3、3-4级伤残或因身体原因影响劳动能力                               计3分

4、1-2级伤残或因身体原因丧失大部分劳动能力                         计7分

5、完全丧失劳动能力、失踪（联）或去世                             计10分

四

母亲劳动能力

1、身体健康且有一技之长                                            计0分

2、身体健康但无一技之长                                            计1分

3、3-4级伤残或因身体原因影响劳动能力                               计3分

4、1-2级伤残或因身体原因丧失大部分劳动能力                         计7分

5、完全丧失劳动能力、失踪（联）或去世                             计10分

五

家庭其他成员劳动能力

1、无其他成员；或有其他成员且有劳动能力或固定收入                  计0分

2、其他家庭成员中部分无劳动能力或固定收入                          计2分

3、其他成员均无劳动能力或固定收入                                  计4分

六

居住房屋情况

1、城镇电梯楼、洋房、别墅、商用门市等                              计0分

2、城市廉租房、公租房                                               计4分

3、农村普通砖瓦房、城市筒子楼、危旧房                               计8分

4、无房                                                            计10分

七

医疗支出

1、近两年内家庭成员医疗费用个人负担部分在2000元及以下             计0分

2、近两年内家庭成员医疗费用个人负担部分在2000-1万（含1万）       计2分

3、近两年内家庭成员医疗费用个人负担部分在1-3万（含3万）          计5分

4、近两年内家庭成员医疗费用个人负担部分在3万以上或患重大疾病      计10分

八

受灾情况

1、近两年内未遭受自然灾害                                          计0分

2、近两年内遭受一般自然灾害，且影响家庭收入                        计2分

3、近两年内遭受较重自然灾害，影响家庭收入且造成财产损失            计5分

4、近两年内遭受严重自然灾害，造成人身伤害和财产重大损失            计10分

九

家庭变故

1、近两年内未出现家庭变故                                           计0分

2、近两年内父母离婚，单亲家庭造成家庭经济困难                       计3分

3、近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财产损失等情况      计5分

4、近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变故                计10分

十

家庭住地

1、近两年家庭实际住地在县城及以上                                  计1分            

2、近两年家庭实际住地在乡镇及以下                                  计2分

十一

就学人口

1、1人                                                             计0分

2、2人                                                             计3分

3、3人及以上                                                       计5分  

十二

学生本人健康状况

1、健康；                                                          计0分

2、较差；                                                          计4分

3、很差                                                            计8分

十三

政策性
‎优抚

1、烈士子女、被区级民政部门认定为低收入家庭子女                    计5分

2、除烈士子女外的优抚家庭子女、重点工程移民子女、见义勇为人员子女  计3分

3、少数民族                                                        计1分

身份证号

民族

全国学籍号（G或L开头、可到教务处查询）

户籍地址

居住地址

家庭信息

（若是或有，请在□中打∨）

□建档立卡贫困户                     □城乡居民低保(□父母□本人)

□特困救助学生（提供特困人员救助供养证)  

□本人残疾          　               □残疾人子女(□父□母)

□烈士、因公牺牲（病故）子女         □父母丧失劳动能力　

□家中有大病患者(□父母□本人)

□家庭遭受自然灾害（具体是：　　　　　　　　　　　　　　　　）

□家庭遭受突发意外事件（具体是：　　　　　　　　　　　　　　　　）

□单亲困难家庭子女　       　　　　      □其它相对困难学生

家庭

主要

成员

姓　名

与本人关系

工作（或学习）单位

身份证号

电话

家庭困难详细情况(不少于200字)

以上信息由学生或家长填写，应真实、准确、完整，在“家庭信息”栏中打∨项，必须有该项的相关证明材料，并在“家庭困难详细情况”栏中，写明详细困难情况。

声明：以上信息是真实有效的，若有弄虚作假，愿负相应责任。

学生（或家长）签字：

家访

调查

记载

学生家长（监护人）信息

家访地址

姓名

与学生关系

电话

家访日期

家访教师

电话

家访调查实际情况

民主评议小组意见